서비스가 필요하신가요? 여기에서 시작하기 장애인 서비스가 필요하신가요? 본인, 가족, 고객 또는 환자에게 지적 장애 또는 발달 장애 서비스가 필요한 경우 여기에서 시작하세요. 양식을 작성하는 사람이름(필수) 먼저 마지막 제목(필수)조직(필수)이메일(필수) 전화(필수)서비스가 필요한 사람누구를 추천하는 건가요? (서비스가 필요한 사람)(필수) 먼저 마지막 생년월일 MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY 메디케이드 #탭 ID #성별(필수)주소(필수) 거리 주소 도시 우편 번호 카운티(필수)기본 담당자양식을 작성하는 사람과 동일 예 아니요 이 의뢰에 대해 누구에게 연락해야 하나요? (서비스가 필요한 사람의 주 연락처)(필수) 먼저 마지막 담당자 전화(필수)담당자 이메일 담당자의 역할을 식별해 주세요.(필수)역할 선택가족/간병인대행사 담당자학교 대표의료 서비스 제공자옹호자기타통역이 필요하신가요? 스페인어 기타 필요한 언어연락하기 가장 좋은 시간은?(필수)시간 선택언제든지아침정오오후저희를 어떻게 알게 되셨나요?(필수)하나 선택이벤트/프레젠테이션/박람회부모/보호자공급자 기관ACANY 직원학교 대표정부 기관옹호자기타추가 정보캡차