Wie werden Serviceautorisierungsanfragen bearbeitet?
Alle berechtigten Mitglieder, die OPWDD HCBS-Verzichtleistungen in Anspruch nehmen möchten, müssen vor der Erbringung einer Leistung eine Genehmigung von ihrem örtlichen Regionalbüro für Entwicklungsstörungen (DDRO) einholen.
Wie werden Dienstleistungen genehmigt?
Die Leistungen werden zunächst genehmigt, wenn die Person den HCBS-Verzicht über das Formular „Request for Service Authorization“ (RSA) beantragt. Personen, die bereits für die HCBS-Verzichtleistungen angemeldet sind, werden über das „Service Amendment Request Tool“ (SART) genehmigt.
Was ist SART?
Das Service Amendment Request Tool (SART) wird vom Care Manager ausgefüllt, wenn eine Änderung an den HCBS-Waiver-Leistungen eines registrierten Mitglieds vorgenommen werden muss. Dazu gehören Anträge auf Hinzufügung einer neuen Waiver-Leistung, auf Erhöhung oder Verringerung der Anzahl der genehmigten Einheiten für eine bestehende Waiver-Leistung sowie auf Änderung des Leistungserbringers für eine bestehende Waiver-Leistung.
Sobald ein Anbieter für eine Dienstleistung identifiziert wurde
Der Care Manager, das Mitglied und dessen Vertreter besprechen gemeinsam, wie viele Stunden oder Tage das Mitglied Leistungen in Anspruch nehmen möchte. Anschließend wandelt der Care Manager die Stunden oder Tage in Einheiten um, um den SART zu erstellen. Der Care Manager aktualisiert die Einwilligung, um den neuen Anbieter aufzunehmen, damit Informationen weitergegeben werden können.
Der Anbieter arbeitet mit dem Care Manager zusammen, um die Begründung für den Antrag zu liefern. Diese Informationen werden bei der Einreichung des SART mitgeschickt.
Nachdem die erforderlichen Gespräche stattgefunden haben, füllt das Care Management-Team das SART aus, sendet eine E-Mail an die entsprechende DDRO-Benachrichtigungs-E-Mail-Adresse und lädt das SARF unter „Unterstützende Dokumente” in CHOICES hoch.
OPWDD prüft das Formular, kontaktiert den Care Manager und dessen Vorgesetzten, falls Korrekturen erforderlich sind, und genehmigt oder lehnt den Antrag anschließend ab.
Wann wird die NOD.09 ausgestellt?
Sobald der SART genehmigt ist, stellt OPWDD dem Mitglied, seinem Vertreter und dem Care Manager eine NOD.09 (Service Authorization Notice of Decision, Entscheidung über die Dienstleistungsgenehmigung) aus. Der Care Manager benachrichtigt dann den Anbieter und sendet ihm eine Kopie der NOD.09 für seine Unterlagen. Bitte beachten Sie, dass es zu Abrechnungsproblemen kommen kann, wenn ein Anbieter das DDP1 einreicht und Dienstleistungen erbringt, bevor er die NOD.09 erhalten hat. Medicaid erstattet dem Anbieter die Kosten erst, wenn die OPWDD die Dienstleistung genehmigt hat. Wenn der SART nicht genehmigt wird, sollte der Care Manager mit dem Mitglied, dessen Vertreter und dem Anbieter zusammenarbeiten, um zusätzliche Begründungen einzuholen oder gegebenenfalls eine geeignetere Dienstleistung zu ermitteln.
Sicherstellung eines reibungslosen Ablaufs
Die CCOs entwickeln derzeit aktiv ein Nachverfolgungs- und Überwachungssystem, um sicherzustellen, dass der SART-Prozess so schnell wie möglich voranschreitet. Bitte beachten Sie, dass der Lebensplan zwar ein Begleitdokument für den SART ist, die Richtlinien zur Berücksichtigung der angeforderten Dienstleistung im Lebensplan jedoch je nach DDRO variieren.