خدمات کی ضرورت ہے؟ یہاں شروع کریں معذوری کی خدمات کی ضرورت ہے؟ اگر آپ، آپ کے پیارے، کلائنٹ یا مریض کو دانشورانہ یا ترقیاتی معذوری کی خدمات کی ضرورت ہے تو، یہاں شروع کریں. Person Completing Formنام(ضروری) پہلا آخری Title(Required) Organization(Required) ای میل(ضروری) فون(مطلوبہ)Person Needing Servicesآپ کس کی طرف اشارہ کر رہے ہیں؟ (افراد کو خدمات کی ضرورت ہے) (ضروری ہے) پہلا آخری Birth Date ایم ایم سلیش ڈی ڈی سلیش وائی وائی وائی وائی Medicaid # Tabs ID # Gender(Required) ایڈریس(ضروری) گلی پتہ شہر ZIP Code کاؤنٹی(ضروری) Primary Contact PersonSame as person completing the form ہاں نہيں Who should we contact about this referral? (primary contact for person needing services)(Required) پہلا آخری رابطہ شخص فون (مطلوبہ)رابطہ فرد ای میل براہ کرم رابطہ کرنے والے شخص کے کردار کی شناخت کریں۔ (مطلوبہ)Select RoleFamily/CaregiverAgency Representativeاسکول کے نمائندےHealthcare Providerایڈوکیٹدیگرکیا آپ کو مترجم کی ضرورت ہے؟ سپينش دیگر زبان کی ضرورت ہے رابطہ کرنے کا بہترین وقت؟ (مطلوبہ)Select Timeکسی بھی وقتصبحمڈ ڈےAfternoonآپ نے ہمارے بارے میں کیسے سنا؟ (مطلوبہ)Select OneEvent/Presentation/Fairوالدین / نگہداشت کرنے والےفراہم کنندہ ایجنسیACANY Employeeاسکول کے نمائندےسرکاری ایجنسیایڈوکیٹدیگراضافی معلوماتکیپچا